• 23 sep 2012
    Hernia Hiatal. Endoscopia Bogotá

    Hernia Hiatal. Endoscopia Bogotá

    La herniación a través del hiato esofágico (orificio natural del músculo diafragma por donde atraviesa el esófago desde el Tórax a la cavidad abdominal) de la parte superior del estómago es el defecto diafragmático más común del tubo digestivo. Puede en algunos casos ser causa de reflujo gastroesofágico y en casos seleccionados como cuando son hernias gigantes intra torácicas de estómago y a las hernias de tipo II rodaderas ó para esofágicas tienen indicación de cirugía.

    El mantenimiento de los últimos 3 cm. Del esófago intra abdominales debido a la membrana freno esofágica es un importante factor para el control normal del reflujo gastroesofágico.

    Existen 2 (dos) tipos de hernia hiatal, con variantes de cada una de ellas.

    Hernia hiatal de tipo I.

    (Comúnmente diagnosticada en endoscopia) existe un aumento de tamaño de todo el canal muscular del hiato y una laxitud circunferencial de la membrana freno esofágica; de ésta manera parte de la cúpula del cardias gástrico se hernia ligeramente hacia arriba, hacia el hiato  aumentando de tamaño; la membrana freno esofágica  se mantiene intacta y su nivel de inserción
     en el esófago distal sigue determinando que cantidad de esófago se encuentra a nivel intra abdominal , a pesar de que , en la radiografía, la unión gastroesofágica parezca localizada por encima del diafragma. Este tipo de hernia se sitúa en el mediastino posterior y no resulta observable cuando se inspecciona el mediastino a través de unas incisión de toracotomía izquierda. Si  la inspección se realiza desde una incisión abdominal, se palpa un hiato grande que admite el paso de más de un dedo. Este tipo de hernia se detecta en un 10% de la población  y solo un 5% de éstos presentan síntomas de reflujo gastroesofágico. En casos raros, la hernia  hiatal de tipo I  aumenta de tamaño progresivamente, de modo que se hernian más de 3 cm, de bolsa gástrica en sentido ascendente y de forma axial a través del hiato esofágico, cuando adquiere ése tamaño, la frecuencia de reflujo gastroesofágico se eleva y el paciente tiende a referir síntomas, en éstos casos la membrana freno esofágica  continua intacta pero laxa.

    Hernia hiatal de tipo II.

    Para esofágica o en rodadera: una porción del estómago se hernia a través del hiato esofágico de forma paralela al esófago, o extendiéndose en sentido cefálico por encima de la unión gastroesofágica. En esta variante, la herniación gástrica se produce a través de una zona de debilidad localizada o de un defecto de la membrana freno esofágica. La herniación de una parte del estómago generalmente el fondo a través de una membrana freno esofágica muy delgada o rota permite que la presión intra torácica, inferior a la atmosférica, sea trasmitida  directamente por la pleura hasta el saco peritoneal. Como la presidía que aumenta la hernia, el orificio del hiato se va ensanchando más y más. Al final aparece una hernia de tipo II A, conocida como estómago intra torácico total con la cara  superior hacia abajo.

    Causas:

    Existen varias  desde las congénitas hasta  las traumáticas o iatrogénicas. Las hernia hiatales o hiatal de tipo I es comúnmente congénita y se puede observar en el 1% de los nacidos vivos. Los casos traumáticos son extremadamente raros y difíciles de identificar. La disección quirúrgica del hiato, como ocurre durante la vagotomía gástrica proximal, la vagotomía troncular o la resección gástrica proximal, puede romper la membrana freno esofágica si se extiende en forma innecesaria, con lo que altera  la fijación del esófago en el túnel hiatal.

    Síntomas:

    La gran mayoría de los pacientes con hernias hiatales de tipo I comprobada radiológicamente se encuentran asintomáticos. Como mucho  el enfermo experimenta ocasionalmente molestias posprandiales, pirosis después de grandes comidas, una sensación rara de burbuja de aire con la deglución o de atrapamiento de alimentos en el esófago distal. Como éstos síntomas son inespecíficos ninguno puede atribuirse directamente a la hernia hiatal. Los pacientes con Hernias hiatales de tipo I grandes pueden manifestar síntomas típicos de reflujo que son: agrieras, acidez, pirosis ( ardor en el pecho ) y regurgitación e incluso síntomas extra esofágicos como disfonía y tos crónica .  El 20% de los pacientes con hernia hiatal de tipo II pueden manifestar  dificultad para tragar o disfagia de intensidad y duración variable. Si la hernia alcanza  un tamaño muy rande  como ocurre en el estómago intra torácico  la misma hernia puede constituir una amenaza para la vida. Aunque tal vez el paciente se encuentra asintomático la mayor parte del tiempo, el riesgo del vólvulo, infarto ó dilatación intra torácica del estómago es constante, la obstrucción o la perforación gástrica pueden dar lugar a la muerte en éstos pacientes.

    Métodos Diagnósticos:

    1. Radiografía de vías digestivas a doble contraste o contrastados con bario
    2. Radiografía simple de Tórax ( Hernia hiatales Grandes)
    3. Endoscopia de vías digestivas altas Bogotá
    4. Manometría esofágica

    Complicaciones:

    La hernia  hiatal de tipo I de pequeño tamaño  no se complica, a menos que exista reflujo gastroesofágico anómalo. En estos casos, las complicaciones son las propias del reflujo, esofagitis, estenosis, hemorragia, aspiración y esófago de  Barrett. En las casos de las hernias hiatales grandes de tipo I (mayores de 3 cm) o las hernias hiatales de tipo I o II. Las complicaciones traducen el problema mecánico de la hernia como obstrucción esofágica, con disfagia completa o intermitente, la hemorragia de la bolsa gástrica y las complicaciones  potenciales letales descritas en párrafos previos.

    Tratamiento:

    La hernia  hiatales de tipo I no asociadas a reflujo gastroesofágico sintomático no requiere tratamiento ni debe ser considerada como una enfermedad. Por el contrario las de Tipo I grande (Mayores de 3 cm) o las de Tipo II debe considerarse tratamiento quirúrgico; no obstante debe individualizarse el caso y siempre sopesar riesgo /beneficio.

    Pronostico:

    El pronóstico de las hernias hiatales de Tipo I pequeñas y asintomáticas es excelente, no se puede hacer ninguna predicción de las hernias que aumentan de tamaño o sintomáticas. Por otra parte, el pronóstico de la hernia para esofágica de tipo II es el de su crecimiento progresivo, llegando finalmente al estado de estómago gigante intra torácico , en ésta fase el pronóstico es malo y la probabilidad de una complicación grave o fatal es elevada. Este pronóstico cambia a excelente si se realiza una corrección quirúrgica de la hernia de hatro grande de tipo II
     mediante las técnicas habituales incluyendo una reparación anti reflujo y el estrechamiento del hiato.

    Bibliografía:
    1. Bockus . Gastroenterología. David B. Skinner. Capitulo 53. Pág. 801-813.1992.
    2. Skinner  DB. Belsey RHR. Surgicalmanagement ofesophageal reflex ans hiatus hernia. J Thorac Cardiovac Surg 1967. 53-33
    3. Sleisengr And Fordtran´s Gastrointestibnal and Liver Diseaase. &tra. Edition. Pag
       465-466. 1998

    Dr. Guillermo Segundo Pérez González MD. Gastroenterólogo. Médico Internista Bogotá.
     Endoscopia Bogotá. Colombia. Tel. 5203636 / 5203806.

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